1. Poremećaj Oksigenacije vs. Poremećaj Ventilacije
A. Poremećaj Oksigenacije (Hipoksemijska insuficijencija - Tip I)
Problem je u "prelasku" kiseonika iz alveole u kapilar.
Bolesti:
Kardiogeni edem pluća, ARDS, teška pneumonija.
Mehanizam:
Alveole su pune tečnosti, gnoja ili su kolabirane (atelektaza). Kiseonik ne može da prođe
kroz taj sloj.
Gasovi:
Nizak $PaO_2$, ali je $PaCO_2$ često normalan ili čak nizak (jer pacijent ubrzano diše).
Terapija:
CPAP
.
B. Poremećaj Ventilacije (Hiperkapnijska insuficijencija - Tip II)
Problem je u "pumpi". Pluća ne mogu da izbace dovoljno vazduha napolje.
Bolesti:
HOBP (COPD), astma, neuromišićne bolesti (Myasthenia gravis), predoziranje opioidima.
Mehanizam:
Disajni putevi su suženi (opstrukcija) ili su disajni mišići preumorni da bi "ispumpali"
vazduh. $CO_2$ se zadržava.
Gasovi:
Visok $PaCO_2$ i niska pH vrednost (
respiratorna acidoza
).
Terapija:
BiPAP
.
2. Zašto CPAP za oksigenaciju, a BiPAP za ventilaciju?
Šta je CPAP? (Continuous Positive Airway Pressure)
CPAP isporučuje
samo jedan, konstantan pritisak
.
Kako radi:
Zamisli da stalno duvaš u balon da se ne bi skupio. Taj pritisak (PEEP) drži alveole otvorenim,
povećava FRC i "gura" tečnost iz alveola nazad u krv.
Razlika:
CPAP
ne pomaže
pacijentu da udahne ili izdahne; on samo "drži vrata otvorena" da bi kiseonik
lakše ušao.
Šta je BiPAP? (Bilevel Positive Airway Pressure)
BiPAP ima
dva pritiska
(IPAP i EPAP).
Da li su oba obavezna?
Da, BiPAP po definiciji podrazumeva oba.
Zašto nije CPAP?
Zato što se pritisak menja.
1.
IPAP (Visok pritisak):
Aktivira se kada pacijent krene da udahne. Aparat mu "gurne" vazduh
(kao vetar u leđa). To direktno pomaže mišićima da uvuku veći volumen vazduha.
2.
EPAP (Nizak pritisak):
Kada pacijent izdiše, pritisak padne na niži nivo (isto što i PEEP).
Suština:
Razlika između IPAP i EPAP (npr. $IPAP 15$ - $EPAP 5 = 10$ jedinica podrške) je ono što "ispira"
$CO_2$ napolje. Kod CPAP-a te razlike nema, pa nema ni pomoći u eliminaciji $CO_2$.
3. Kada koristiti koji metod? (Klinički algoritam)
Kada koristiti CPAP?
Glavna indikacija:
Akutni kardiogeni edem pluća.
Pacijent ima "vodu u plućima", bori se za vazduh, ali mu je $CO_2$ i dalje u redu. Cilj nam je samo da
"otvorimo" alveole.
Kada koristiti BiPAP?
Glavna indikacija:
Egzacerbacija HOBP sa acidozom.
Pacijent je umoran, "loše pumpa", gasovi pokazuju $pH < 7,35$ i visok $CO_2$. Treba mu pomoć da se
odmori i "izduva" višak gasa.
Kada preći na INVAZIVNU ventilaciju (Intubacija)?
NIV (CPAP/BiPAP) je propao ili nije indikovan ako:
1.
Gubitak svesti (GCS < 8):
Pacijent ne može da zaštiti disajni put (rizik od aspiracije).
2.
Hemodinamska nestabilnost:
Težak šok, srčani zastoj, teške aritmije.
3.
Neuspeh NIV-a:
Ako nakon 1-2 sata BiPAP-a pH vrednost i dalje pada, a pacijent postaje pospan
(narkotični efekat $CO_2$).
4.
Trauma lica:
Nemoguće je staviti masku.
5.
Obilno povraćanje:
Maska bi naterala pacijenta da udahne sopstveni povraćaj.
6.
Mogucnost aspiraicje
7.
Teska acidoza
8.
Reaspiratonri arrest
9.
Status epileptikus
Prednosti
Mane
Smanjuje stopu intubacije
(i do 60% kod
HOBP).
Dekubitus
na korijenu nosa (od pritiska maske).
Smanjuje bolničke infekcije
(pneumonije
povezane s respiratorom).
Gastritična distenzija
(pacijent guta vazduh,
naduje mu se stomak).
Pacijent može da priča i (nakratko) pije
vodu.
Curenje (Leak):
Ako maska ne dihtuje, aparat
stalno pišti i ne postiže pritisak.
Manja potreba za sedacijom.
Klaustrofobija
i panika pacijenta.
